Anatomie und Funktion der Bauchspeicheldrüse
Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) des Menschen ist ein etwa 16-20 cm langes, 3-4 cm breites und 1-2 cm dickes keilförmiges Organ. Ihr Gewicht beträgt zwischen 70 bis 100 g. Das Organ ist in Läppchen gegliedert, welche auch die Oberfläche charakteristisch strukturieren. Es gehört zu unserem Verdauungstrakt, liegt aber im Gegensatz zu den Hohlorganen des Magen-Darm-Traktes nicht innerhalb der Bauchhöhle, sondern im sogenannten Hinterbauchraum (Retroperitoneum), direkt hinter dem Magen. Die vom Magen nach unten hängende Fettschürze und das darunter fixierte Querkolon decken das Pankreas zusätzlich nach unten/vorne ab und bilden dabei einen Hohlraum, der „Bursa omentalis“ genannt wird und von anatomisch-deskriptiver und operationstaktischer Bedeutung ist. Der am Magen anschließende Zwölffingerdarm („so lange wie 12 Finger“) legt sich in einer 180°-Biegung um den rechten Anteil des Pankreas, den sogenannten Pankreaskopf und zieht dann am Unterrand des Organes weiter in den linken Oberbauch.
Die Aufgaben der Bauchspeicheldrüse bestehen zum einen darin, die Verarbeitung der aufgenommenen Speise durch die Abgabe von Verdauungssekreten zu optimieren, zum anderen, Hormone direkt in die Blutbahn abzugeben, beispielsweise um den Blutzuckerspiegel zu regulieren.
Die von ihr gebildeten Verdauungsenzyme werden über ein oder zwei Ausführungsgänge in den Zwölffingerdarm abgegeben. Sie ist daher eine exokrine Drüse (exokrin „nach außen abgebend“, in diesem Falle in den Verdauungstrakt). Diese Verdauungsenzyme spalten Eiweiße, Kohlenhydrate und Fette der Nahrung im Darm in ihre Grundbestandteile und zerkleinern sie damit in eine von der Darmschleimhaut aufnehmbare (resorbierbare) Größe. Darüber hinaus bildet die Bauchspeicheldrüse Hormone, die sie direkt in die Blutbahn abgibt. Damit ist sie gleichzeitig auch eine endokrine Drüse (endokrin: „nach innen abgebend“). Der endokrine Anteil des Pankreas wird von den Zellen der sog. „Langerhans-Inseln“ gebildet und ist u.a. verantwortlich für die Regulation des Blutzuckerspiegels (über die Hormone Insulin und Glucagon) und von Wachstumssprozessen.
Bauchspeicheldrüsenkrebs
Auftreibungen des Pankreas, sog. Raumforderungen müssen nicht zwangsläufig auch Bauchspeicheldrüsenkrebs (BK) bedeuten. Insbesondere nach chronischen Entzündungen der Bauchspeicheldrüse kann zur Bildung von Schwellungen, insbesondere von sogenannten Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) kommen. Gutartige Zellvermehrungen der Bauchspeicheldrüse sogenanntne. Adenome oder Mischformen von Zysten und Adenomen (Zystadenome) repräsentieren ebenfalls gutartige Schwellungen der Bauchspeicheldrüse. Tatsächlich bösartige (maligne) Tumore der Bauchspeicheldrüse, der sogenannte Bauchspeicheldrüsenkrebs, können prinzipiell von den exokrinen oder von den endokrinen Anteilen des Organs ausgehen, bei weitem am häufigsten ist dabei der bösartige Tumor, der von den exokrinen Drüsen ausgeht (> 90 Prozent) und als Adeno-Karzinom der Bauchspeicheldrüse bezeichnet wird.
Häufigkeit
Bauchspeicheldrüsenkrebs (BK) ist in den sogenannten „westlichen Zivilisationen“ deutlich häufiger als in den sogenannten „Entwicklungsländern“ oder „Schwellenländern“. In der westlichen Welt stellt BK die viert- bis sechsthäufigste Krebstodesursache dar, die Häufigkeit in der Bevölkerung liegt bei ca. 10 pro 100 000 Einwohnern. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 67 (Männer) bzw. 74 Jahren (Frauen).
Lokalisation
Die Tumore sind zu 65 Prozent im rechten Anteil des Pankreas, dem sogenannten Pankreaskopf lokalisiert, zu 15 Prozent im Korpus- oder Schwanzbereich und zu 20 Prozent betreffen sie das gesamte Organ.
Risikofaktoren
Die Ursachen für die Entstehung von BK sind bisher nicht vollständig geklärt. Als Risikofaktoren gelten Zigarettenkonsum, Fleischkonsum, die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung sowie Diabetes mellitus. Zur Risikosenkung wird eine gesunde ausgewogene Ernährung empfohlen, weitere gesicherte Maßnahmen gibt es nicht.
Symptome
Wie bei vielen bösartigen Tumoren treten im Frühstadium der Erkrankung keine oder unspezifische Symptome auf. Mit Fortschreiten der Erkrankung finden sich die folgenden Symptome am häufigsten:
Gewichtsverlust (85 Prozent)
Gelbsucht („Ikterus“, 82 Prozent) durch tumorbedingte Galleabflußstörung
Schmerz (Oberbauch, häufig gürtelförmig, 75 Prozent)
Günstig für die Chance auf Heilung ist es, wenn der Tumor direkt an der Mündung des Gallenganges in den Zwölffingerdarm (Papille) sitzt und somit bereits im Frühstadium der Erkrankung eine Galleabflußstörung und damit die Ausbildung einer Gelbsucht verursacht, was dann frühzeitig zur Einleitung von Diagnostik und Therapie führt.
Diagnostik
Früherkennung
Eine Früherkennungs- oder Vorsorgeuntersuchung wird derzeit für das Pankreaskarzinom nicht empfohlen. Dies gilt prinzipiell auch für Patienten mit Risikofaktoren (chronische Pankreatitis, Diabetes mellitus, hereditärer Pankreatitis oder V.a. familiäres Pankreaskarzinom). Lediglich bei Patienten mit einem familiären Dickdarmkrebs-Syndrom (FAP), was auch mit einem erhöhten Risiko für ein Pankreaskarzinom an der Papille einhergeht, ist eine Spiegelung des Magens und des Zwölffingerdarmes zur Abklärung eines zu erwägen. Bei Patienten mit angeborenen (hereditären) Krebserkrankungs-Syndromen ist sollte eine genetische Beratung gemäß den Richtlinien der Ärztekammer angeboten werden.
Diagnostik bei Verdacht
Ein schmerzloser Ikterus, eine akute Pankreatitis oder persistierende gürtelförmige Oberbauchschmerzen sollten diagnostische Maßnahmen zur Abklärung eines Pankreaskarzinoms induzieren. Im Rahmen der Anamnese dezidiert zu erfragen und zu dokumentieren sind Speisepassagestörungen, Galleaufstau und Schmerzcharakteristik.
Für die primäre Diagnostik gelten die Ultraschalluntersuchung, der Rö-Thorax in zwei Ebenen, Tumormarker im Blut, sowie eine Magen- und Zwölffingerdarmspiegelung mit Darstellung des Tumors durch Ultraschall von innen (Endosonografie). Bei Verdacht auf Vorliegen eines BK sollte eine hochwertige Computertomographie oder eine Kernspintomographie des Oberbauches ggfs. mit spezieller Rekonstruktion der Gallengänge (MRCP) durchgeführt werden. Eine Darstellung des gemeinsamen Abflußweges von Galle und Bauchspeicheldrüsensäften in den Zwölffingerdarm via Magen-Darm-Spiegelung (ERCP) wird hauptsächlich bei therapeutischer Konsequenz (Stenteinlage zur Verbesserung des Galleabflusses) durchgeführt. Liegt eine karzinomsuspekte Raumforderung vor, wird eine endosonographisch gestützte Punktion angestrebt. Bei lokal fortgeschrittenem Tumorwachstum erfolgt eine spezielle Gefäßdiagnostik (CT- oder MR-Angiographie).
Bei Nachweis von Aszites erfolgt eine diagnostische Punktion zum Ausschluß eines Befalls des Bauchfelles durch Krebszellen (Peritonealkarzinose).
Nach Komplettierung des Staging und der präoperativen Risikostratifizierung (zum Beispiel Echokardiografie, Bodyplethysmografie, Labor (IM-Profil), Ernährungsscreening, 6-Minuten-Gehtest) erfolgt die Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard (Tumorkonferenz).
Bei Nachweis oder dringendem Krebsverdacht können ggfs. eine Computertomographie der Lunge und eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) zum Nachweis von Fernabsiedelungen indiziert sein.
Therapie
Eine Heilung von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist derzeit nur durch eine Operation mit vollständiger Entfernung des Tumorgewebes möglich.
Papillenkarzinom
Bei sehr kleinen Tumoren, die am Übergang des Bauchspeicheldrüsenganges zum Zwölffingerdarm sitzen („Papille“) genügt in seltenen Fällen eine lokale, d.h. wenig radikale Tumorexzision unter Erhalt sämtlicher Organe. Bei größeren Karzinomen im Papillenbereich wird ein Eingriff wie bei einem Pankreaskopfkarzinom erforderlich. Allerdings sind die Heilungschancen bei dieser Form des Krebsbefalles am größten.
Karzinome der linken Pankreashälfte (Pankreaskorpus und/oder -schwanz, ca. 15 Prozent)
Bei der Operation wird die linke Seite soweit entfernt, daß der Absetzungsrand zum restlichen Pankreas frei ist. Dabei können bis zu vier Fünftel des Pankreas entfernt werden, ohne daß der Zwölffingerdarm und damit die Mündung des Pankreasganges und auch des Gallanganges mitentfernt werden müssen. Daher ist dieser Eingriff mit einem wesentlich geringeren Komplikationsrisikos behaftet als der Eingriff auf der rechten Seite der Bauchspeicheldrüse.
Karzinome der rechten Pankreasseite („Pankreaskopfkarzinome“)
Für diese Tumorlokalisation, welche bei weitem die häufigste Befallsform darstellt (ca. 65 Prozent), ist neben der Entfernung des rechten Anteiles der Bauchspeicheldrüse auch eine Entfernung des Zwölffingerdarmes erforderlich. Da dort neben dem Bauchspeicheldrüsengang auch der Gallengang mündet, muß auch das Endstück des Gallenganges mit Gallenblase entfernt werden. Auch eine Teilentfernung der Pfortader, sprich des Blutgefäßes, welches das Blut von den Bauchorganen zur Leber bringt, kann durchgeführt werden, wenn dadurch eine vollständige Tumorentfernung erreicht werden kann.
Nach der radikalen Tumorentfernung muß der verbliebene Teile der Bauchspeicheldrüse, der Gallengang und der Magenausgang wieder an das Verdauungssystem angeschlossen werden. Dies erfolgt durch das Nach-Oben-Verlagern einer Dünndarmschlinge. Alle drei genannten Strukturen werden darin eingenäht. Gleichzeitig erfolgt in der Regel eine Entfernung des Lymphabflußgewebes um die Bauchspeicheldrüse herum, da dort häufig erste Tumorabsiedelungen zu finden sind. Der Eingriff wird landläufig als „Operation nach Kausch-Whipple“ bezeichnet, benannt nach den beiden Chirurgen, die diesen Eingriff international bekannt gemacht haben, auch wenn heutzutage meist einige Modifikationen zur Erstbeschreibung vorgenommen werden.
Aufgrund der Größe und Dauer des Eingriffes und der vielen neu zu schaffenden Verbindungen im Gastrointestinaltrakt ist dieser Eingriff mit einem höheren Risiko behaftet als die Linksresektion. Dennoch beträgt die Letalität in Zentren, in denen dieser Eingriff häufig vorgenommen wird, deutlich unter 10 Prozent.
Palliativbehandlung
Ist die Erkrankung bereits so weit fortgeschritten, dass eine Heilung oder eine wirksame Tumorbehandlung nicht mehr möglich sind, kommt der so genannten Palliativtherapie besondere Bedeutung zu. Ihr Ziel ist es, die tumorbedingten Beschwerden (Schmerzen, Schluckstörung, Schwäche, Übelkeit und andere) zu behandeln und gegebenenfalls mit gut verträglichen, risikoarmen Therapieformen das Leben unter lebenswerten Bedingungen zu verlängern.
Dies gilt für Patienten, bei denen sich herausstellt, dass der Tumor bereits so fortgeschritten gewachsen ist, daß er nicht mehr vollständig entfernbar ist, oder dass er Absiedelungen (Metastasen) in andere Organe (beispielsweise Leber oder Bauchfell) gestreut hat. Beim Bauchspeicheldrüsenkrebs ist dann eine Heilung so gut wie nicht mehr möglich.
In manchen Fällen, bei denen die Speisepassage so gestört ist, daß der Patient sich nicht mehr ausreichend ernähren kann, oder der Galleabfluß durch nicht-chirurgische Methoden (Stent-Implantation) nicht mehr hergestellt werden kann, wird auch in solchen Fällen eine Operation erwogen. Allerdings wird dann versucht, die Passage ohne Tumorresektion wiederherzustellen und das OP-Risiko so minimal wie möglich zu halten
In der Regel kommt bei diesen Patienten eine –meist gut verträgliche- Chemotherapie zum Einsatz. Sie verfolgt das Ziel, die Tumorerkrankung zurückzudrängen oder das Tumorwachstum zumindest für eine gewisse Zeit zum Stillstand zu bringen und Beschwerden zu lindern (palliative Chemotherapie).
Die Strahlentherapie wird beim Pankreaskarzinom derzeit nur gelegentlich eingesetzt, beispielsweise bei nicht entfernbaren oder wiederkehrenden Tumoren, um den Tumorschmerz zu lindern und die lokale Tumorkontrolle zu verbessern.
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