Online-Anmeldung für Lymphome und Leukämien

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Der einfachste Weg, um einen Ihrer Patienten zur Tumorkonferenz anzumelden, ist das nachfolgende Online-Formular. Sie erhalten nach dem Absenden der Anmeldung einen Ausdruck als Beleg.

Das Empfehlungsschreiben der Konferenz erhalten Sie nach Abschluss der Konferenz per Fax oder per Brief.

Aus datenschutzrechtlichen Gründen erfragen wir nur die Initialen und das Alter Ihrer Patienten. Bitte beachten Sie dies, falls Sie mehrere Patienten mit gleichen Initialen und Alter zu einer Konferenz anmelden.

Alternativ zur Online-Anmeldung können Sie auch das Faxformular aus der rechten Spalte nutzen.

 

 Anmeldung zur Tumorkonferenz

 
Absender *
 
Adresse
Fax
E-Mail *
 
Datum der Tumorkonferenz
Wählen Sie im Kalender ein Datum aus.
(Wenn keine Angaben gemacht werden, wird der Patient auf der
nächsten regulären Tumorkonferenz besprochen.)
Patient
Initialien Vor-/Nachname Geschlecht Alter *
 
Diagnose *
 
Bisherige Therapie
Relevante Nebendiagnosen
Histologie (falls vorhanden)
Diagnostik (Bildmaterial bitte gesondert zusenden oder mitbringen.)
Fragestellung *
 


 

 Kontakt

 
KRH Klinikum Siloah
Onkologisches Zentrum
Roesebeckstr. 15
30449 Hannover
Telefon:
(0511) 927 2802
Fax:
(0511) 927 2810
 

 Anmeldung per Fax