Was ist Schmerz? – Eine Rundreise durch unsere Nervenbahnen

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KRH-Experten über Schmerzen als Warnsignal und professionelle Schmerztherapie

Eine Anästhesistin steuert und überwacht die Narkose während einer OP im KRH Klinikum Nordstadt.



Pochende Schläfen. Und jeder Schritt ein Stich in den Rücken. Das quält. Das nervt. Und trotzdem ist es eine geradezu geniale Idee der Natur: Wer den Schmerz ignoriert, gerät in Gefahr. Denn Nerven übermitteln zwischen Hirn und Muskulatur nicht nur, was zu tun, sondern eben auch, was zu lassen ist: Ein umgeknickter Knöchel sollte geschont werden. Ein pochender Kopf verdient Ruhe und ein schmerzender Zahn zumindest Beachtung. Schmerz ist also zunächst einmal nichts anderes als ein Warnsignal: Mach mal halblang. Hier braucht ein Körperteil gerade Zeit und Ruhe, um wieder zu heilen.

Schmeißen wir also alle Schmerzmittel über Bord und beißen mit schmerzendem Kopf einfach so lange die Zähne zusammen, bis alles wieder gut ist? „Nein. Das ist Quatsch.“ Dagmar Drögemeier lässt da keinen Zweifel. Die Fachärztin für Anästhesiologie und Schmerztherapie am KRH Klinikum Robert Koch Gehrden hält Schmerz für sinnvoll, gönnt ihm aber nicht mehr Präsenz als nötig. „Es ist richtig und wichtig, wenn Patienten ihre Schmerzen beschreiben können.“ Wann, wie und wie oft sind sie aufgetreten? Wie fühlten sie sich an? Stechend, drückend, brennend? All dies, so Drögemeier, seien wichtige Indizien, um der Ursache des Schmerzes auf den Grund zu gehen. Doch damit sei es dann auch gut.

Sensorischer Trampelpfad

Denn andauernde Schmerzen quälen den Patienten nicht nur im unmittelbaren Moment. Sie wandern wie „Tätowierungen“, so Drögemeier, buchstäblich unter die Haut. „Wir können sehen, wie oft und auf welchem Wege ein besonders starkes Schmerzsignal über die Nerven und das Rückenmark ins Gehirn geleitet worden ist.“ Je öfter dies geschieht, desto breiter wird dieser sensorische Trampelpfad – und umso deutlicher wird auf diesem Wege jedes neue Signal ins Gehirn übertragen. „Das ist wie, als wenn Sie ein Klavierstück einüben. Je öfter Sie dies tun, desto leichter fällt es. Und irgendwann machen es die Finger von ganz alleine.“

Und doch mahnt Drögemeier einen bewussten und mit Bedacht gewählten Umgang mit Schmerzmitteln an. „Wer häufiger unter Schmerzen leidet beispielsweise aus orthopädischen Gründen, sollte sich und seinen Schmerz kennenlernen.“ Was hilft wann? Reicht vielleicht schon eine warme Dusche und leichte Bewegung, um den Rücken zu besänftigen? „Wer merkt, dass er über diese Stufe schon hinweg ist, der sollte tatsächlich ein geeignetes Schmerzmittel nehmen und dann lieber mit einer höheren Dosis einsteigen.“ Nur ein leichte, aber wirkungslose Dosis aus Vorsicht einzunehmen, sei unsinnig. „Im Zweifel aber muss man die Dosis mit dem Apotheker oder dem Arzt absprechen.“ Bei der Wahl des besten Mittels und seiner Dosierung sieht sich Drögemeier als eine Art Fährtenleser. „Wir untersuchen den Weg, den der Schmerz gekommen ist: Auf welcher Höhe sind die Äste abgebrochen? Wie groß ist das Tier?“ Schmerztherapeuten müssen lernen, diese Botschaften richtig zu interpretieren.

Schlaf nimmt nicht den Schmerz

Der professionelle Umgang mit Schmerzen hat in Deutschland noch keine lange Tradition. Die Anästhesiologie, also das Arbeitsgebiet des Narkosearztes, ist mit 60 Jahren die jüngste Facharztdisziplin hierzulande, stellt Prof. Dr. Dr. Martin Bauer fest. Er ist Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin im KRH Klinikum Siloah und dem KRH Klinikum Nordstadt und hält große Stücke auf den deutschen Standard: „Es wird sich hier immer ein Anästhesist nur um einen Patienten kümmern.“ Aus gutem Grund. Denn Schlaf stehe nicht für schmerzfrei. Beides müsse während der Operation in jedem Fall gewährleistet sein. „Wenn ein Patient unter der Operation zu starke Schmerzen erleidet, wird er auch sehr wahrscheinlich wach.“

Im Laufe dieser wenigen Jahrzehnte hat sich sowohl in den operativen und therapeutischen Verfahren als auch auf Ebene der Medikamente enorm viel getan, betont Prof. Bauer. Heute unterscheide man vier Einsatzbereiche für die Gabe von Schmerzmitteln: den Notfall mit der präklinischen Versorgung, die Operation sowie die Schmerzversorgung nach dem Eingriff und letztlich die Behandlung chronischer Schmerzen. „Der Notarzt wird beispielsweise immer ein Medikament geben, das die Beschwerden des Patienten lindert, ohne dabei die Atmung zu belasten.“

Anästhesist sitzt im Helikopter über der OP

Während der Operation dagegen müsse der Anästhesist immer wie ein Helikopter über den akut wichtigen Handlungen schweben. „Wir können heute sehr punktgenau Schmerzmittel geben, während beispielsweise ein schmerzauslösender Schnitt gemacht wird“, erläutert Prof. Bauer. Nicht alles während einer Operation tue gleich weh, ergänzt die leitende Oberärztin Dr. Karin Kobusch. „Es gibt im Körper wenige Ecken, die weh tun. Die Leberkapsel ist schmerzemfindlich, die Leber selbst dagegen nicht.“ Insbesondere Eingriffe, die die Knochenhaut berührten, seien für den Patienten sehr schmerzhaft. „Das Gehirn ist dagegen schmerzunempfindlich“, betont Prof. Bauer.

Die schmerzlindernden Medikamente seien heute so zielgenau, dass Prof. Bauer und Dr. Kobusch vor allem bei kleineren Eingriffen dazu raten, nicht routinemäßig eine Beruhigungstablette vor der Operation zu verordnen. „Diese wirken zuweilen länger als die Narkose selbst“, sagt Dr. Kobusch. Anders verhalte es sich bei Operationen, die von vorne herein über viele Stunden geplant seien. „Dann können wir bei manchen Eingriffen auch einen Peridualkatheter an das Rückenmark legen, damit der Schmerz erst gar nicht das Gehirn erreicht“, erläutert Prof. Bauer.

Eine einzig regional begrenzte Schmerzbetäubung lässt sich jedoch nicht immer umsetzen. „Wir brauchen eine Vollnarkose beispielsweise bei Eingriffen, die sich regional nicht eingrenzen lassen oder die eine für den Patienten unangenehme Lagerung benötigen“, erläutert Prof. Bauer.

Ob ein Patient in der Operation tatsächlich schmerzfrei ist, sei für den unerfahrenen Anästhesisten zuweilen schwierig zu erkennen. „Das hängt auch mit der Wirkung der verschiedenen Medikamente zusammen.“ Dr. Kobusch warnt vor einer zu hohen Dosierung des Schlafmittels, da bei starkem Schmerzreiz eine isolierte zusätzliche Gabe von Schlafmittel durch Dämpfung der vegetativen Signale eine Schmerzfreiheit lediglich vortäusche. „Der erfahrene Anästhesist hat den Autofahrer-Blick und immer alle Details im Auge“, beschreibt es Prof. Bauer.

Narkose betäubt nicht das Temperament

Auch Prof. Bauer und Dr. Kobusch unterstreichen die eigentlich warnende Funktion des Schmerzes. „Diese müssen wir heute aber viel differenzierter betrachten“, warnt die Leitende Oberärztin. Wer nach einer Operation beispielsweise aufgrund von Schmerzen nur sehr flach atmen kann, riskiere an einer Lungenentzündung zu erkranken. „Wir müssen den Schmerz, den wir ja selbst durch einen Eingriff erst hervorgerufen haben, als Warnsignal in diesem Fall austricksen.“

Die Art und Dosierung des Schmerzmittels wird dabei nicht nur durch die jeweilige Erkrankung oder den Eingriff bestimmt sowie durch die körperliche Disposition des Patienten. „Wir wissen, dass jüngere Menschen einer höhere Dosierung gegen Schmerzen benötigen als ältere“, hält Prof. Bauer fest. Und dass rothaarige Menschen tatsächlich über andere Rezeptoren an den Nervenzellen verfügen. Gleichwohl gebe es deutliche Unterschiede allein durch die Erziehung oder auch den kulturellen Umkreis. Schmerztherapeutin Dagmar Drögemeier nennt dies erlernte Reaktionsmuster. Dies gelte für Frauen wie Männer gleichermaßen, für Kinder und Ältere, für vermeintlich kühle Skandinavier wie für angeblich temperamentvolle Südeuropäer. Diese Patienten im Schlaf einfach ihre Prägung vergessen zu lassen, löse dies nicht auf, betont Prof. Bauer. „Wir können diese Unterschiede sogar unter der Narkose sehen.“

 

 

Donnerstag, 9. August 2018